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心丝虫病-犬呼吸性疾病的重要鉴别诊断


    本文对心丝虫的概况作了一简述。内容包括美国、日本、中国大陆、及中国台湾的流行状况,心丝虫的生活史、致病机理、诊断、治疗和预防。
1.心丝虫的概况:心丝虫,学名恶丝虫(Dirofilaria immitis)。犬和猫均易感心丝虫,并引起明显的呼吸性疾病。因为犬是心丝虫病的贮存宿主,提供一期幼虫L1(微丝蚴),所以处于犬心丝虫病流行地区的猫,也处于一个心丝虫病的高风险状态。
  心丝虫病在世界范围内广泛分布。1857年有了首例犬心丝虫病的报道;1921年有了首例猫心丝虫病的报道。在美国,犬心丝虫病在1986年即成为犬的第二大致死性疾病,2001年美国的心丝虫感染犬有244,000只,至2007年,这个数字变为1,000,000,遍布美国的50个州。在台湾,1995年,台北市的流浪犬(即未做过心丝虫预防的犬)的感染率为42.7%;2002年,全台湾家犬的心丝虫感染率平均为31.1%,在台南,这个数字高达38.6%。在台湾,心丝虫病的治疗要求宠物主人在治疗前签订协议(由于治疗过程中会出现并发症)。在日本,由于心丝虫病例中的虫体数量巨大,经常要求外手术取出大多数虫体,然后再以化药进行杀虫治疗。在进行这样的手术之前,也必须要求宠物主人签订风险协议,因为手术过程中,虫体一旦破碎,动物会立即休克。由于对心丝虫及心丝虫病的广泛认知,所以在上述国家和地区,心丝虫病的预防药(如HeartgardPlus,Merial Co.Ltd)一直是动物医院的常规处方药,心丝虫的预防也在这些国家和地区受到越来越广泛且深度的重视。
2.心丝虫的生活史:成年心丝虫(雌性27cm长,雄性17cm长,直径约1mm)特异性地定居在肺动脉和右心室,寿命为1-7年不等。成年雌性虫体交配后产下大量微丝蚴(L1:315μm长,6-7μm宽),进入血流,存活1-3年。
  蚊子在微丝蚴血症犬吸血的时候同时吸入L1。在蚊子体内,虫体完成L1-L3的蜕变,L3即有能力感染下一只犬。
  携带L3的蚊子,在吸血的时候,会将L3传递给健康犬只。L3从蚊子的吸血创口进入,此时计时为0天。
  L3经蜕化并迁徙入肺动脉,成为L5(1-2cm长),此时约为100天左右。
  L5主要分布于远端肺动脉,接下来的2-3个月,它们达到性成熟,向右心室迁徙。
  如果两性共存,在L3感染后6-7个月即可生出新的微丝蚴。一个生活史完成。

3.心丝虫的致病机制:关于心丝虫的危害,因为其寄居于肺动脉,过去通常被误认为它们主要阻滞血液入肺,然而心丝虫的致病机制非常复杂,现简述如下:
  (1)心丝虫的物理刺激和所分泌的外源性蛋白引起血管炎,造成血管的通透性增加,内皮细胞压力增大,造成毛细血管床损坏,肺泡“发洪水”(胸膜腔积液),并产生纤维化(不可逆的损伤,形成无机能的肺,并进一步恶化肺部血流阻抗)。塌陷的肺泡囊形成X光片阴影,易与肿瘤或血栓栓塞相混淆。


  (2)心丝虫释放的化学物质抑制血管扩张(对全身的血管作用),与其自身的机械性阻滞作用,使得肺部血管阻抗增加。这使得X光片上显示右心和肺动脉(1点钟处)扩张,易误诊为心脏病。
  (3)心丝虫释放的环氧合酶引起气管环的明显收缩(体外实验)。

  (4)心丝虫数量巨大时,虫体可进入右心房,阻碍三尖瓣关闭,血液回心不良,后腔静脉压增大,渗透性增加,造成腹水,全身水肿等右心症状。
  小结:虽然被命名为“心”丝虫病,但是心丝虫病多引起呼吸相关的疾病,相关病史有运动不耐受(兴奋时咳、喘),咳嗽,腹围扩大,发绀,呼吸困难。在猫,尤其如此,心丝虫可以引起猫的呼吸窘迫(如犬样张口呼吸)。在极少的病例,心丝虫也可引起心脏相关的症状,这往往提示存在大量的虫体,建议通过外科手术取出多数虫体,然后进行杀虫治疗。
另外,心丝虫致病还有明显的时间性:
  (1)L5(感染L3后100天)即可明显致病,引起嗜酸性肺炎,此时不能用抗原测试做出诊断,因为所测试的抗原来自成年雌性虫体的生殖道。这样的犬可能会有外周血嗜酸性粒细胞浓度升高。
  (2) 虫体成熟后,症状可能明显缓解(由于虫体的角质层保护作用)。如果不予治疗,这样的犬可能保持低质量的生活状态(运动不耐受,时常咳嗽,气喘)。这样的犬也可以“养育”大量的虫体,危机爆发的时间就是心丝虫自然死亡的时候。
  (3) 心丝虫的寿命为1-7年不等,当虫体死亡(尤其是大量虫体死亡时,无论是自然死亡,还是被杀虫剂同期杀死),犬都会不耐受,可能立即休克,死于呼吸衰竭(致病机制如上所述)。

4.心丝虫的诊断
  (1) X光
  X光通常不能发现虫体,但却是评估肺损伤的重要手段,还可以评估心脏和肺动脉的状态。血管造影可帮助发现虫体,操作也并不困难。
  (2)B超
  如果心丝虫的数量较大,通过右心室的B超扫描可以发现虫体。

  (3)血液微丝蚴测试
  直接镜检有呼吸症状的犬的血液,不必染色。在形成微丝蚴血症的犬,外周血中广泛地存在着大量的微丝蚴。据估计,中度负荷微丝蚴的10kg的犬,全身遍布着24,000,000条微丝蚴。这对于它们的意义是,让蚊子随机选取吸血部位,就能吸取到L1,以开始疾病的传播。当然,这种广泛地分布也为血液的微丝蚴测试提供了可能。
  (4)抗原测试
  血清学测试方法有三种:成虫抗原测试、成虫抗体测试和微丝蚴抗体测试。对成虫抗原的测试被最为广泛地应用。所测试的抗原来自成熟雌虫的生殖道。所以,下列三种情况可以产生假阴性:①虫体还未成熟;②成虫数量低;③仅有雄虫的感染。市面流行的心丝虫抗原测试板的敏感性从90-95%不等(假阴性为5-10%);而令人振奋的是,测试板的特异性为100%(测出阳性,即可确诊)。
  (5)病史
  虽然被命名为“心”丝虫病,但患犬往往有着正常的ECG(心电图),其CBC检查、血清生化检查和尿检也通常均为正常。与之相比,病史询问来得更有价值。患犬运动不耐受、咳嗽、腹围扩大、发绀、呼吸困难及没有做过心丝虫的预防工作,综合起来可以高度提示患心丝虫病的高风险。心丝虫病,应该被列入呼吸问题/疾病最重要的鉴别诊断之一。

5.心丝虫的治疗
  心丝虫病是致死性疾病,治疗困难且复杂(见表1)。疗程最短为6周。
  在美国,心丝虫的治疗费用平均为1,000美元。治疗前评估(评估已存在的并发症和预期治疗中将会发生的并发症)、治疗过程中的监护和记录治疗成功所涉及的检查(如X光,B超,血液微丝蚴测试,抗原测试,CBC,血清生化测试等),均涉及昂贵的费用。即使是积极地治疗,还是有相当的风险存在,这是由于:①犬对药物的不耐受;②大量虫体被快速杀灭之后,所释放的毒素会导致犬休克死亡;③大量微丝蚴被快速杀灭后,阻塞毛细血管床,引起犬休克。
心丝虫病的预防
  当前的心丝虫病预防手段简单方便、安全、有效。
  Heartgard Plus(Merial Co.Ltd)将药物添加于美味的牛肉块中,犬每月例行口服一块,方便,增加犬的服从性。
  任何品种的(包括柯利犬)健康犬均可通过服用Heartgard Plus来预防心丝虫,100%安全。Heartgard Plus杀灭每一只L3及L4,因为心丝虫只有从L5开始(L3感染后3个月)才有致病性(嗜酸性肺炎),所以达到100%的有效预防。
  Heartgard Plus,除了预防心丝虫,还可治疗并控制肠道的钩虫和蛔虫。在犬,有三种有致病意义的钩虫和两种有致病意义的蛔虫。仅有某一种钩虫/蛔虫的杀灭作用的药物是不具备治疗意义的。 另外,“治疗”指的是通过用药清除寄生虫的感染状态;“控制”指的是通过反复用药使得机体对寄生虫不再易感。Heartgard Plus同时具备治疗和控制钩虫与蛔虫的能力,这是其它仅能“控制”寄生虫感染的药物所不能达到的。

6.总结
  心丝虫病在世界范围分布广泛。虽然在中国还缺乏对心丝虫病的相关调查与报道,但是考虑到临近的日本,台湾均是心丝虫病的重灾区;考虑到当前,犬的出入关活动越来越频繁;考虑到心丝虫病可由各种蚊子传播-心丝虫病应当引起我们的重视。上海的申生动物医院从2002年就已经开始了心丝虫病的预防及诊疗工作;厦门的肖吟医生曾经用10个抗原试纸板检测出4例阳性病例(针对具有呼吸系统症状的犬进行筛选试验);沈阳兴旺乐虎国际娱乐城lehu7的栾长福医生曾经在2003年发现心脏剖检存在着大量的虫体。
  心丝虫病是致死性的疾病,更多地引起呼吸性疾病,在猫尤其如此(呼吸窘迫)。
  对于形成一定数量成虫感染的患犬(产生微丝蚴血症),心丝虫的诊断并不复杂。目前,我们缺少的是对心丝虫病的重视,应将心丝虫病列为引起呼吸症状的重要鉴别诊断之一。
  心丝虫病难以治疗,治疗费用昂贵,且存在治疗风险。
  心丝虫病的预防,简单、安全、有效。Heartgard Plus被世界范围的兽医及宠物主人所认可,至今已被销售出10亿剂以上(现在在国内有销售)转。

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